Real World Data (RWD) har længe været det nye buzzword i Drug Development, især hvad angår dokumentation til betalende myndigheder såsom Medicinrådet og til overvågning af bivirkninger. Men FDA er også begyndt at interessere sig mere og mere for RWD. 

Den amerikanske myndighed har allerede i nogle år accepteret brugen af RWD til at skabe kontrolgrupper i sjældne og dødelige sygdomme, f.eks. cancer, hvor det kan være umuligt eller uetisk at lave traditionelle randomiserede forsøg. Men FDA’s spirende interesse i RWD er nu ved at ændre sig til et krav. 

I 2022 præsenterede FDA en ‘draft guideline’ angående diversitet i kliniske studier, hvor medicinal- og biotekvirksomheder skal dokumentere, at de vigtigste patientgrupper er repræsenteret i nye kliniske studier. Forventningen er, at guidelinen bliver effektueret i begyndelsen af 2024 – altså lige om et øjeblik!

De fem fluer

Umiddelbart kan en diversitetsplan til FDA lyde som en masse ekstra arbejde, men brugt klogt, kan en tidlig forståelse af diversiteten i patientgruppen ikke bare slå to, men hele fem fluer med ét smæk:

Flue nummer et: Et solidt overblik over RWD giver indblik i, hvor patienterne findes geografisk og hvor mange, der er. Det er essentielt for god rekruttering til studierne og dermed en ’gratis’ mulighed for at køre studiet så hurtigt og effektivt som muligt. 

Flue nummer to: Bedre forståelse af subgrupper giver bedre studiedesign og bedre powerberegning og dermed større chance for, at det kliniske studie lykkes. 

Flue nummer tre: Kortlægningen over hvem og hvor patienterne er, giver mulighed for at forstå, hvem der har indsamlet data og dermed datadrevet inspiration til, hvilke læger der vil være gode til at rekruttere i dit studie. Hvis du derudover tager et blik på publikationer, kan du samtidig selektere nye 

Key Opinion Leaders til jeres advisory boards.

Flue nummer fire: FDA er i stigende grad begyndt at efterspørge kvalitative interviews for at integrere ‘patientens stemme’. Ved at have overblik over, hvor forskellige patientgrupper befinder sig geografisk, bliver det markant nemmere at identificere relevante patienter til interviews.

Flue nummer fem: Grundlæggende laver vi jo medicin for at give patienter bedre behandlingsmuligheder. Ved at forstå patientpopulationen fra starten er der en reel mulighed for at udvikle bedre medicin til de forskellige subpopulationer. 

Hvorfor skærper FDA kravene til diversitet?

Formålet med FDA’s nye guideline er at sikre, at alle de grupper, som kommer til at få adgang til medicinen, når den kommer på markedet, også har været inkluderet i de kliniske studier. Diversitetskravene i den nye guideline har især fokus på etniske minoriteter i USA, men i mindre grad også på alder, graviditet, seksualitet og komorbiditet. 

Øget diversitet i kliniske studier skal altså give os en bedre forståelse af, hvordan de reelle patienter vil reagere på medicinen

Historisk set har vi været rigtigt dårlige til at inkludere børn, ældre, kvinder og personer af anden etnisk oprindelse i kliniske studier. Det har meget ofte givet os en skæv viden om især bivirkninger af ny medicin. Et godt eksempel er da lægemidlet simvastatin kom på markedet i Frankrig. Her dækkede de kliniske data på 2.221 patienter aldersgruppen fra 35-70 år, mens langt de fleste spontane indberetninger om bivirkninger i de følgende år kom fra patienter på 60-90 år. 

Øget diversitet i kliniske studier skal altså give os en bedre forståelse af, hvordan de reelle patienter vil reagere på medicinen, men FDA’s formål er også at arbejde mod en stigende mistro til sundhedsmyndigheder i USA. Her har bl.a.  Tuskegee-eksperimentet gjort kæmpe skade på sorte amerikaneres holdning til sundhedsmyndigheder. 

Dette er nemt at forstå, for Tuskegee-eksperimentet inkluderede mere end 400 sorte amerikanske forsøgspersoner, som blev lovet medicinsk behandling. Efter 40 år, hvor alle deltagere kun modtog placebo, var resultatet 128 dødsfald enten direkte af syfilis eller på grund af komplikationer. 

Hvornår skal man have styr på diversiteten?

Hvornår og hvordan skal man så gå i gang med at undersøge patientdiversiteten?  

Umiddelbart er der er lagt op til et krav om, at medicinal- og biotekvirksomheder skal indsende en diversitetplan hurtigst muligt, og senest ved ‘End of Phase 2’-mødet. 

Planen skal indeholde en præcis beskrivelse af diversiteten i rekruttering, mulige mangler i datagrundlaget samt en gennemgang af tiltag til at skabe de manglende data, så det er en god idé at komme i gang så hurtigt som muligt. 

Det giver dig dels mulighed for at integrere diversitetsovervejelserne i studiedesignet igennem alle faser, men samtidig giver det også mulighed for at identificere videnshuller og selv producere den nødvendige epidemiologiske viden – inden I går i gang med fase tre. 

Hvordan finder du de rigtige diversitetsdata?

Medicinske registre på hospitaler og hos patientorganisationer er ofte de bedste adgange til RWD angående diversitet og den reelle patientpopulation. Første skridt er altså at få overblik over, hvor man kan finde data om den specifikke patientpopulation. 

I Danmark er vi vant til en høj datakvalitet i vores nationale registre, men ikke alle registre er lige. Skridt nummer to er derfor at vurdere kvaliteten af den evidens, du har fundet frem til. Er data komplette? Er de biased? Og er der f.eks. tidsmæssige huller eller typer af data, som ikke er blevet indsamlet såsom burden, QoL, hvor fremskredne sygdomme er, etc. 

Man kan med fordel tage udgangspunkt i nogle af de publicerede værktøjer til at identificere de bedste data, som f.eks. Gatto et ‘als framework’, som du finder her. 

Også datasikkerheden skal undersøges. Dette er især vigtigt, hvis data senere skal bruges i EU, hvor man ikke kommer uden om GDPR. Til sidst er det også nødvendigt at undersøge, hvilke mulige barrierer, der er for at få adgang til dataene. Kræver det speciel adgang? Tager adgang mange måneder? 

At finde de bedste, mest komplette RWD til at overbevise FDA om den rette patientpopulation tager tid og analysekraft, så jo før I kommer i gang, jo bedre.