Genterapien Hemgenix med det generiske navn etranacogene dezaparvovec blev godkendt af Det Europæiske Lægemiddelagentur EMA i februar 2023 til behandling af hæmofili B eller medført faktor IX mangel. Firmaet CSL Behring ansøgte Medicinrådet om at få terapien blev taget i brug i Danmark, men fik afslag i november 2023. Den primære begrundelse var usikkerhed om effektens holdbarhed og en høj pris.

Hemgenix er en behandling, der gives èn gang. Dermed undgår hæmofili B-patienterne de ugentlige, forebyggende behandlinger med faktor IX-præparat, hvor standardbehandlingen var Refixia fra Novo Nordisk. 

Både genterapi og forebyggende behandling er effektive til at forebygge blødninger, og måske er genterapi marginalt bedre, men genterapiens holdbarhed eller langtidseffekt er usikker, da patienterne kun er fulgt i tre år i kliniske undersøgelser.

Listepriserne på lægemidlerne er hhv. 2,6 mio. kroner per år for Refixia og 21,5 mio. kroner for Hemgenix. Det er for en gennemsnitlig patient på 85 kg. Listepriserne er apotekets indkøbspris (AIP), som er udgangspunktet for Amgros indkøb. Herfra skal fratrækkes rabatterne til Amgros, som er hemmelige. Da der er flere alternative faktor IX-behandlinger og dermed konkurrence i udbuddet om faktor IX, gætter jeg at rabatten er mellem 30 og 50 pct.

Fordelene med genterapien

Hvis man ser bort fra en gevinst i livskvalitet for patienterne, ved ikke at skulle tage ugentlige intravenøse behandling, så er fordelen ved genterapien primært besparelsen i de løbende medicinudgifter, som genterapien fjerner.

Besparelsen vil primært afhænge af følgende: 1) hvor mange år medicin virker, 2) hvor længe patienterne lever, 3) diskonteringsrenten, samt 4) prisudviklingen på Refixia, som kan falde i pris ved patentudløb (forventet om 4 år). 

Hvis man går ud fra en social diskonteringsrente på 3,5 pct., som anvendes af Finansministeriet og dermed Medicinrådet, og ser bort fra eventuelle prisfald på Refixia efter patentudløb, så vil genterapien have break even efter 9,5 år. Genterapien er med andre ord en fordel i det enkelte tilfælde, hvor behandlingen virker længere end 9,5 år (og patienten fortsat er i live).

Hemgenix godkendt med risikodeling

I første omgang afviste Medicinrådet genterapien Hemgenix pga. usikkerheden om holdbarheden, effekten og prisen. Der er forventning om, at nogle patienter vil få tilbagefald, og at de derfor må genstarte forebyggende behandling med faktor IX. Firmaet har ekstrapoleret dette frafald ud fra kliniske data over 2-3 år til 59 år. Det i sagens natur en usikker beregning, som Medicinrådet havde svært ved at acceptere.

CSL Behring var hurtige til at indsende ny ansøgning i februar 2024 med forslag om risikodeling eller en effektbaseret aftale samt en større (for offentligheden ukendt) rabat. 

Detaljerne i aftalen er ikke offentliggjort, men baseret på lignende aftaler i England med NHS samt den fælles vurdering for Holland og Belgien, er det muligt at give et kvalificeret bud på, hvad virksomheden har aftalt med Amgros og Medicinrådet anbefalet.

Aftalen mellem NICE i England og CSL Behring er ligeledes en effektbaseret aftale, hvor patienterne bliver fulgt i klinisk register i 10 år. I Holland er indstillingen også en aftale over 10 år. Det peger på, at 10 år også er horisonten i den danske aftale.

Medicinrådet skrev på LinkedIn, at hospitaler kun skal betale, så længe medicinen virker. Jeg forestiller mig derfor, at aftalen indebærer, at sundhedsvæsenet betaler et fast beløb pr. patient pr. år i op til 10 år.

Formentlig er betalingen ikke væsentlig forskellig fra den årlige medicinudgift til forebyggende behandling med Refixia. Hvis patienten dør eller falder tilbage på forebyggende behandling, ophører betalingen. Dermed er usikkerheden for sundhedsvæsenet elimineret. Sundhedsvæsenet vil i længden opnå besparelser, hvis medicinen virker længere end de 10 år.

Overser Amgros patentudløb?

I Holland har Amgros’ søsterorganisation ZIN indstillet, at der bliver lavet en risikodelingsaftale over 10 år, hvor betalerne tager for højde for, at ZIN efter patentudløbet på Refixia om 4 år vil være i stand til at forhandle en prisreduktion og dermed besparelser i den årlige behandlingsudgift på faktor IX på over 50 pct. 

Aftaler baseret på effekt, hvor sundhedsvæsenet afdrager udgiften til dyr genterapi over en årrække baseret på resultaterne af behandlingen, vil nok blive mere udbredt.

Der er lagt op til, at det skal indgå i forhandlingerne om en aftale med CSL Behring, der således har udsigt til en noget lavere pris for genterapien.

Det fremgår ikke af det offentliggjorte materiale, at Medicinrådet eller Amgros har regnet med faldende priser på faktor IX lægemidler. Det kan næppe overraske Amgros, at medicinpriser falder efter patientudløb, selvom der ikke i Danmark er en egentlig genforhandling af priserne. Herhjemme vil prisudviklingen være afhængig af konkurrencen. Og det kan betyde, at gevinsten ved genterapien bliver mindre antaget.

Mindre påvirkning på budgettet

I realiteten er der to elementer i den aftale, som Amgros har indgået med firmaet: 1) En forsikring mod frafald og 2) En afdragsordning. Forsikringen er ‘delingen’ af risikoen, hvor firmaet dækker (hovedparten) af tabet ved tilbagefald eller dødsfald.

 Men det er også en afdragsordning, som gør, at hele medicinudgiften ikke belaster regionernes budget som engangsudgift det første år, hvor de (forventede) 10-15 patienter får behandlingen. Skulle regioner betale behandlingen som engangsudgift, ville det løbe op i omegnen af 200-300 mio. kroner (minus rabat).

Om det spiller en rolle for Medicinrådet og regionerne, fremgår ikke af beslutningsmaterialet. Men det ville ikke være første gang i verdenshistorien, at budgetansvarlige ser en fordel i at sprede udgiften over flere budgetår. Alternativet kunne give besparelser på andre poster.

Risikodelingsaftaler er attraktive for genterapi

Aftaler baseret på effekt, hvor sundhedsvæsenet afdrager udgiften til dyr genterapi over en årrække baseret på resultaterne af behandlingen, vil nok blive mere udbredt.

Aftaler med risikodeling er attraktive, når tre betingelser er opfyldt. 

For det første skal der være tale om en forholdsvis dyr og gerne simpel behandling. For det andet skal effekten eller holdbarheden af effekten være uforudsigelig eller usikker (og ikke umiddelbar til at afdække i kliniske undersøgelser). Og for det tredje skal der være tale om få patienter, så det er let at administrere aftalerne og monitorere patienterne for sundhedsvæsenet. 

Alle betingelser er opfyldt for genterapien til hæmofili B patienterne: 1) Pris 21,5 mio. kroner, 2) usikker holdbarhed (5, 10, 30 eller 60 år?) og 3) nemt at monitorere om patienterne har gavn behandling (genstart eller død).

Men risikodeling duer ikke til alle lægemidler

Medicinrådet har som bekendt afvist en lang række lægemidler med begrundelser om usikker effekt og høj pris. Det gælder for eksempel halvdelen af kræftlægemidler introduceret i årene 2021-23, som Dagens Pharma tidligere har beskrevet. Kan vi nu forvente en bølge af risikodelingsaftaler for afviste lægemidler?

Næppe. Kun få lægemidler vil opfylde de betingelser, som gør effektbaserede aftaler attraktive.

Hidtil har især Italien eksperimenteret med risikodelingsaftaler på kræftområdet. Det har kostet store ressourcer til monitorering, men resulteret i forudsigelige tilbagebetalinger. I sådanne tilfælde er simple rabatter at foretrække.

Læs også:

2. september 2024: Analyse: Overvægtige får næppe tilskud til vægttabsmedicin

14. oktober 2024: Kritik af priser på vægttabsmedicin i USA: Hvad er op og ned?