Lektien til medicinindustrien om Medicinrådets afvisninger af nye kræftlægemidler

I tidligere indlæg her i Dagens Pharma kritiserede jeg Medicinrådet for at sætte barren for højt, når rådet vurderer nye lægemidler til kræftbehandling. Det skete med udgangspunkt i en analyse, som viste, at færre nye kræftlægemidler når ud til patienter i Danmark end i England, Frankrig og Tyskland.

For at rekapitulere så viste analysen, at Danmark afviser godt 50 pct. af nye kræftlægemidler. I England og Frankrig blev henholdsvis 25 pct. og 18 pct. afvist. I Tyskland er det kun 8 pct. af de nye midler, som ikke er tilgængelige for patienterne. Til gengæld var vurderingen fra myndighederne, at andre 15 pct. ikke havde nogen ekstra værdi i forhold til nuværende behandling.

Der er altså relativt mange kræftlægemidler (ca. 20-25 pct.), der, uanset land, enten bliver afvist eller vurderet til ikke at have ekstra værdi.

Derfor kan man også kritisere (dele af) biotek- og medicinindustrien for ikke at lytte (nok) til kunderne eller i hvert fald de kunder, som skal betale for de nye lægemidler.

Der er ingen tvivl om, at virksomhederne lytter til regulatoriske myndigheder, men spørgsmålet er, om der er samme lydhørhed overfor betalerne i Europa. Men hvilke krav er det, betalerne stiller?

Det er muligt at danne sig et billede af betalernes krav og forventninger ud fra vurderingerne af 40 lægemidler, der indgår i analysen. Fokus er her på emner som kombinationsbehandling vs monoterapi, sjældne- vs almindelige kræftsygdomme (orphan drug status), design af de kliniske studier og behandlingslinje.

Kombinationsmedicin bliver hyppigere afvist

Nye kræftlægemidler, som indgår i kombinationsbehandling, har højere risiko for at blive afvist i Danmark (70 pct.). Omvendt har monoterapi lidt lavere risiko for at blive afvist (46 pct.).

Kombinationsbehandling er i vækst, da der ofte opnås bedre resultater ved at angribe kræften fra flere vinkler. Men kombinationsbehandling er også væsentligt dyrere end monoterapi. Der er internationalt en diskussion om, hvordan man sikrer en rimelig pris og rimelig aflønning af alle lægemidler.

England er også lidt mere lunken overfor kombinationsbehandling, mens Frankrig og Tyskland ikke synes at have specielle reservationer.

Orphan drug status ingen fordel hos Medicinrådet

Ifølge rapporten ‘Global Oncology Trends 2023’ fra analyseinstituttet IQVIA udgør lægemidler målrettet sjældne kræftsygdomme en større og større andel af nye kræftlægemidler.

Det er lægemidler, som har opnået såkaldt orphan drug status hos de regulatoriske myndigheder, fordi der er få patienter med den specifikke kræftform.

Virksomheder, der arbejder med tidshorisonter på 10-20 år, bør indstille sig på en fremtid, hvor betalere får mere at skulle have sagt

Ikke overraskende går udviklingen mod flere og flere lægemidler mod sjældne kræftsygdom, fordi lægemidlerne eksempelvis bliver målrettet specifikke mutationer, udviklet til sjældnere kræfttyper eller senere behandlingslinjer, hvor patienterne har fejlet en eller flere behandlinger. Færre patienter kræver incitamenter til udviklingen, og orphan drugs status giver det ved eksempelvis længere databeskyttelse.

I Frankrig og Tyskland opnår virksomhederne også en fordel i betalernes vurdering. Der bliver stillet lidt færre krav (og en bedre pris). Orphan drug status er derimod ingen fordel hos Medicinrådet. Tværtimod. Risikoen for afvisning er høj for lægemidler mod sjældne kræftsygdomme (77 pct.).

Små studier øger risiko for dårlig vurdering

Kræftlægemidler mod sjældne sygdomme er typisk udviklet i mindre studier og ofte i kliniske undersøgelser uden kontrolarm. Det kan gå hos regulatoriske myndigheder, men er mere risikabelt hos europæiske betalere.

Medicinrådet er lidt mere tilbøjelig til at afvise nye kræftlægemidler uden aktiv kontrolarm (57 pct.). Alle lande er også mere skeptiske, når der ikke er tale om randomiserede forsøg. Det øger risikoen for en dårlig evaluering og lavere priser.

Tidlige linjer størst chance

Medicinsrådets anbefalinger efter behandlingslinje indikerer, at risikoen for afvisning er lavest for nye kræftlægemidler i første linje (42 pct.), mens risikoen for afvisning stiger til 67 pct. i anden linje og 80 pct. i tredje linje eller senere.

Det er tankevækkende, for mens der i første linje er alternative behandlingsmuligheder, vil der ofte senere linjer være færre eller ingen alternativer til patienterne.

Nye kræftlægemidler i tidligere linjer kan øge priskonkurrence, mens senere linjer er til sjældne sygdomme eller udviklet i små studier, som beskrevet ovenfor.

Nye kræftlægemidler, som er adjuverende behandling, følger det generelle billede med afvisning af cirka halvdelen. Adjuverende behandling er en tillægsbehandling, der skal mindske risikoen for tilbagefald, når kræften er fjernet ved kirurgi eller kemoterapi

For adjuverende behandling er der ingen alternativer andet end ‘overvågning, vent-og-se’. Adjuverende behandling efter kirurgisk indgreb bliver hyppigere afvist i Danmark end nabolandene.

Adjuverende behandling og nye linjer kræver udover udgifterne til den nye medicin flere ressourcer fra hospitalerne til administration og overvågning af behandlingen.

Det er vigtigt for biotek- og medicinalvirksomheder at kunne selektere udviklingskandidater, der har mulighed for at opnå markedsadgang og kommercial succes. Derfor bør industrien lytte til betalerne. Når en 20-25 pct. af nye kræftlægemidler falder igennem i de store markeder i Europa, kan man tvivle på, at virksomhederne gør det.

Amerika driver fortsat innovationen

Forklaringen er nok, at medicinudvikleren har blikket vendt mod USA, hvor kravene fra betalerne ikke er så høje, og belønningen er større end i Europa.

Men biotek- og medicinalvirksomheder bør revurdere, hvor i lanceringssekvensen, Danmark skal ligge i fremtiden, når nye kræftlægemidler bliver sendt på markedet i Europa

Virksomhederne prøver måske lykken i Europa uden at have undersøgt de krav og forventninger, de europæiske betalere stiller til ny kræftmedicin.

USA er fortsat motoren i forskning og udvikling af nye kræftlægemidler. På det amerikanske marked kan virksomheder opnå højere nettopriser og hurtigere markedsadgang. For ny kræftmedicin er der ikke lange perioder med offentlige vurderinger af effekt, fokus på manglende data for langtidsoverlevelsen, granskning af hvilke patientgrupper, der har relativ mest gavn af medicinen eller bekymringer om omkostningseffektivitet, som tilfældet er i Europa.

IQVIA har også opgjort, at 27 pct. af nye kræftlægemidler lanceret i USA siden 2013 slet ikke er lanceret i Europa, mens det kun er 2 pct. den anden vej. Det afspejler, hvor attraktivt det amerikanske marked er, og hvorfor biotek- og medicinalvirksomheder prioriterer dette marked.

Men der er voksende kritik i USA af, at det amerikanske sundhedsvæsen løfter hovedparten af innovationsbyrden til behandling til kræft og andre sygdomme. Med sundhedsudgifter, der udgør nu 17,3 pct. af bruttonationalproduktet, tyder alt på, at dette ikke er holdbart i længden.

Det vil derfor heller ikke være overraskende, hvis Europa og andre lande i verden i fremtiden kommer til at spille en relativ større rolle. Eller at amerikanske betalere stiller større krav til ny kræftmedicin.

Virksomheder, der arbejder med tidshorisonter på 10-20 år, bør indstille sig på en fremtid, hvor betalere får mere at skulle have sagt.

Revurdering af lanceringen i Danmark

Danmark og Medicinrådet vægter ikke meget ikke meget i denne sammenhæng over for England, Frankrig og Tyskland.

Men biotek- og medicinalvirksomheder bør revurdere, hvor i lanceringssekvensen, Danmark skal ligge i fremtiden, når nye kræftlægemidler bliver sendt på markedet i Europa.

Danmark har traditionelt været placeret tidligt i lanceringssekvensen, da virksomheder kunne opnå en rimelig listepris og hurtig markedsadgang med en fornuftig rabat.

Det er ikke længere tilfældet. Det tager længere og længere tid at få nye lægemidler på markedet, og forventningen om rabatter er taget til.

Det er derfor værd at overveje, om de ressourcer en virksomhed bruger på lanceringen ikke var bedre anvendt i andre lande. Det er selvfølgelig en konkret vurdering for hvert enkelt lægemiddel.