Siden coronapandemiens start har der i lægemiddelindustrien været hård konkurrence om patienterne og de kolossale pengesummer, der er at hente hjem med en effektiv og sikker behandling af COVID-19.

Som infektionsmediciner ser jeg frem til, at COVID-19 også politisk bliver opfattet som den ene sygdom blandt den million sygdomme, vi kender i forvejen

Henrik Nielsen, overlæge og professor, Infektionsmedicinsk Afdeling, Aalborg Universitetshospital

Inden for gruppen af monoklonale antistoffer, som sammen med de antivirale behandlinger har udgjort hjørnestenen i den medicinske behandling af hårdt ramte COVID-19-patienter, er det trods ihærdige forsøg fra mange sider af industrien kun lykkedes få store spillere at komme i hus med en myndighedsgodkendelse.

I Europa lykkedes det tidligt for Roche og GSK at komme gennem nåleøjet, men deres antistoffer – hhv. Ronapreve (casirivimab/imdevimab) og Xevudy (sotrovimab) – har i dag så reduceret effekt på den dominerende variant, at de slet ikke er klinisk praksis i Danmark.

Dermed har AstraZenecas Evusheld (tixagevimab/cilgavimab) indtil videre vundet kapløbet om COVID-19-patienterne her til lands. Antistoffet er i dag den eneste behandling i klassen af monoklonale antistoffer, der er anbefalet af Dansk Selskab for Infektionsmedicin.

Ikke livsnødvendigt

Evusheld har fundet vej til de danske guidelines, til trods for at der ifølge Jan Gerstoft, klinisk professor på Institut for Klinisk Medicin ved Københavns Universitet, rent faktisk er usikkerhed om Evushelds effekt.

»For at være helt ærlig ved vi ikke, hvor stor effekten er. Højrisikopatienterne er i forvejen så syge af deres grundsygdom, at det er meget svært at sige, om symptomerne skyldes grundsygdommen eller COVID-19,« siger han.

Højrisikopatienterne, der typisk tæller nøje udvalgte hæmatologiske patienter af hensyn til begrænset antal tilgængelige behandlinger, kan desuden tilbydes Gileads antivirale behandling Veklury (remdesivir).

Ifølge Henrik Nielsen, der er overlæge og professor på Infektionsmedicinsk Afdeling på Aalborg Universitetshospital, viser erfaringerne i Region Nordjylland, at Evusheld har en ‘beskeden’ effekt.

»Vi bruger midlet, men det er ikke livsnødvendigt. Dels er midlet ikke så potent over for de cirkulerende varianter, og dels er sygdommen ikke så alvorlig som tidligere,« siger Henrik Nielsen.

Lav absolut risikoreduktion

EMA-godkendelsen af Evusheld er givet på baggrund af AstraZenecas sponsorforsøg PROVENT, der viste en relativ risikoreduktion for symptomatisk COVID-19 på 77 pct.

Studiet, der blev udført før omikronvariantens overtag, inkluderede mere end 5.100 forsøgspersoner, hvoraf to tredjedele – svarende til omkring 3.400 personer – modtog behandlingen forebyggende, mens den sidste tredjedel – svarende til omkring 1.700 – fik placebo.

Resultaterne viste, at 8 forsøgspersoner (0,02 pct.) i behandlingsarmen fik symptomatisk COVID-19 mod 17 (1 pct.) i placeboarmen.

Som følge af behandlingens høje pris samt den lave absolutte risikoreduktion, hvor forskellen mellem behandling og placebo blot tæller 9 symptomatiske patienter ud af mere end 3.400 behandlede, er dansk klinisk praksis med behandlingen indskrænket til kun at omfatte smittede højrisikopatienter.

Tilmed viser laboratorieforsøg, at AstraZenecas antistof ligesom Roches og GSK’s antistoffer har en ringere effekt på omikronvarianterne, men dog en effekt.

Hurtigere gennem systemet

Når behandlingen alligevel gives, selvom der ikke findes dokumentation for virkningen på højrisikopatienterne, fordi der ikke er lavet studier med denne population, bygger det på en formodning om, at nogle få højrisikopatienter – typisk de hæmatologiske – kan undgå alvorlig sygdom forårsaget af COVID-19.

»Patienterne er i stor risiko for at få alvorlig sygdom, og vi håber, at behandlingen virker, men der er ikke udført studier på den population,« siger klinisk professor Jan Gerstoft.

Henrik Nielsen stemmer i:

»Antagelsen om, at behandlingen har en effekt, er ikke grebet ud af den blå luft. Antagelsen har et biologisk rationale og er understøttet af laboratorieundersøgelse, ligesom effekten er undersøgt klinisk, men dog på en anden patientgruppe,« siger han.

Henrik Nielsen, men hvorfor give en behandling, hvor der er usikkerhed om graden af effekt?

»Det hænger sammen med, at der er forventninger fra systemet, fra patienter og fra os selv om, at man behandler syge patienter, når der findes en virksom behandling, selvom virkningen måske er lille.«

»Pandemien er også en undtagelse fra grundsynspunktet om kun at give behandlinger, som kan betale sig. Det har betydet, at behandlinger mod COVID-19 har haft en hurtigere vej gennem systemet, fordi kravene har været mindre, og som infektionsmediciner ser jeg frem til, at COVID-19 også politisk bliver opfattet som den ene sygdom blandt den million sygdomme, vi kender i forvejen,« siger han.

Klart den bedste behandling

Ifølge de to læger ventes smitten i Danmark igen at stige, i takt med at befolkningens immunitet falder efter det høje smittetryk sidste vinter og som følge af den faldende immunitet, efter at det tredje stik blev tilbudt sidste efterår.

Både Henrik Nielsen og Jan Gerstoft forventer, at AstraZenecas antistof bliver en del af COVID-19-behandlingen det kommende efterår og vinter.

Men Jan Gerstoft så gerne, at læger i Danmark også havde adgang til Eli Lillys antistof bebtelovimab.

Bebtelovimab bliver i dag brugt i USA på baggrund af en nødautorisation udstedt af FDA, og ifølge Jan Gerstoft ser behandlingen lovende ud.

»Ud fra in vitro-data (laboratorieforsøg, red.) ser det klart ud til at være det bedste blandt de monoklonale antistoffer,« siger han.

Eli Lilly har ikke anmodet om godkendelse til bebtelovimab, og det ser ikke umiddelbart ud til, at Jan Gerstofts ønske går i opfyldelse, da firmaet har valgt at satse på det immundæmpende middel Olumiant (baricitinib), som netop nu er til vurdering i EMA.

Behandlingen med Olumiant bruges i de sene stadier af indlæggelse hos svært syge COVID-19-patienter, mens antistofferne bruges i de tidlige stadier.