Det er velkendt, at mange lægemidler mod kræft kommer med potentielt set så store bivirkninger, at læger vælger at sætte dosis på behandlingen ned.

Forhåbningen er, at behandlingen fortsat har en effekt på kræftsygdommen, men at patienten samtidig kan holde bivirkningerne ud.

I dag laves der dog ikke særligt mange kliniske forsøg, hvor forskere i det hele taget undersøger effekten af at reducere dosis på behandlingen af kræft – men det burde der måske.

I hvert fald viser udregninger fra to danske forskere, at alene de besparelser, der kan laves i forbindelse med dosisreduktionen af dyre lægemidler i kliniske forsøg, er nok til ikke bare at finansiere forsøgene i sig selv, men til og med kan spare på de offentlige sundhedsudgifter.

Viden om dosisjustering er overset, og der er mange barrierer, som gør det alt for vanskeligt at igangsætte og gennemføre kliniske dosisjusteringsforsøg

Lars Holger Ehlers, direktør, Nordic Institut of Health Economics

I tillæg kan viden fra kliniske forsøg med dosisreduktion gøre læger klogere på, hvor langt ned i dosis de kan gå i behandlingen til f.eks. skrøbelige og ældre patienter. Det kan være med til at højne livskvaliteten.

»Både dyre behandlinger og bivirkninger koster dyrt i sundhedsvæsenet. Kan vi reducere udgifterne til dyr medicin og reducere udgifterne til sygeplejersker til at tage sig af kræftpatienter med bivirkninger og hospitaliseringstid, vil det være en stor gevinst for et sundhedsvæsen, der i forvejen er presset på ressourcerne,« siger den ene af forskerne bag undersøgelsen, Kim Theilgaard-Mönch, der er overlæge på Rigshospitalets Hæmatologiske Afdeling og Finsen Laboratoriet samt lektor ved Biotech Research & Innovation Centre (BRIC) på Københavns Universitet.

Kim Theilgaard-Mönch har i samarbejde med direktør for Nordic Institute of Health Economics Lars Holger Ehlers lavet beregninger, som viser, hvor meget der kan spares ved at lave dosisreduktionsstudier med dyre lægemidler til patienter med kræft.

Deres beregninger har de offentliggjort i Nature Reviews Clinical Oncology.

Dosis kan reduceres med 40 til 100 pct.

Det er ingen hemmelighed, at de nyeste former for behandling til patienter med kræft koster en mindre formue, og at nogle behandlinger kan koste op til én mio. kr. pr. behandling eller behandlingsår.

Det er heller ingen hemmelighed, at nogle af  behandlingerne kommer med meget toksicitet, hvorfor det kan være attraktivt at reducere dosis.

Faktisk er det ved nogle behandlinger muligt at reducere dosis med 40-90 pct. eller helt sætte vedligeholdsbehandling på pause i op til et år hos nogle patienter, uden at det umiddelbart går ud over effektiviteten. 

Kim Theilgaard-Mönch fortæller, at han i forbindelse med en protokol til et studie, hvori forskere ønskede at undersøge effekten af at dosisreducere behandlingen med venetoclax i kombination azecitidine til patienter med akut myeloid leukæmi, regnede sig frem til, at der kunne laves meget store besparelser på udgifterne til behandlingen alene i forsøget. 

Forinden havde flere kliniske observationer indikeret, at det var muligt at reducere dosis på behandlingen fra behandling i fire uger til én uge, uden at det gik ud over effekten.

Det ønskede forskerne at undersøge i et studie med 117 patienter, og da Kim Theilgaard-Mönch lavede beregninger på udgifterne, fandt han frem til, at de i forsøget ville spare ca. 50 mio. kr. i rene medicinudgifter i forsøgsperioden.

»Det kunne jo finansiere hele forsøget, der beregnet ville koste mellem 8 og 10 mio. kr. Tanken er derfor, at man kan lave den her slags studier, hvor man dosisoptimerer, og at disse studier kan finansiere sig selv. Det vil give os viden om, hvordan vi kan reducere bivirkninger, uden at det koster ekstra,« siger han.

Forsøg finansierer sig selv

De første beregninger fik forskerne til at undersøge de potentielle besparelser i andre kliniske forsøg med dosisreduktion i behandlingen med dyre kræftlægemidler.

Forskerne fandt frem til yderligere 12 studier, hvor forskere havde undersøgt muligheden for at dosisreducere i behandlingen med lægemidler som gemtuzumab til patienter med akut myeloid leukæmi, nivolumab til patienter med ikke-småcellet lungekræft, ibrutinib til kronisk lymfatisk leukæmi og trastrzumab til HER2+ brystkræft.

Vi bliver nødt til at optimere på behandlingen for at se, hvor vi kan reducere både omkostningerne og personaletid, og her er dosisreduktionsforsøg med dyre lægemidler en oplagt mulighed

Kim Theilgaard-Mönch, overlæge, Rigshospitalet

For alle studierne udregnede forskerne, hvad der var sparet på medicinudgifter alene ved at lave de kliniske forsøg.

Beregningerne viste, at besparelserne lød på mellem 1,6 mio. euro til næsten 10 mio. euro ved inklusion af 100 patienter, som fik en komplet behandling i de kliniske forsøg.

Gennemsnitlig var der i studierne 72 pct. dosisreduktion og besparelser på 36 mio. kr. pr. afsluttet behandling af 100 patienter.

»Viden om dosisjustering er overset, og der er mange barrierer, som gør det alt for vanskeligt at igangsætte og gennemføre kliniske dosisjusteringsforsøg. Det er svært at finde finansiering, fordi lægemiddelindustrien selvsagt ikke har den største interesse i disse studier, men også de mange fonde, som forskere normalt ansøger om finansiel støtte, vil ofte prioritere anderledes,« siger Lars Holger Ehlers.

Han forklarer yderligere, at der sjældent er akademisk interessante studier, og nyhedsværdien er begrænset set fra et forskningssynspunkt. Af samme grund er dosisjusteringsforsøg ofte ikke specielt meriterende for den enkelte kliniske forsker, og deltagelse i andre studier kan være mere karrierefremmende. 

»Studierne vil ofte kræve samarbejde mellem kliniske miljøer i flere lande for at opnå et tilstrækkeligt antal patienter, hvilket kan være tidskrævende at etablere. Endelig falder besparelsen på medicin ofte uden for den enkelte afdelings budget, hvor det kan kræve en lokal forhandling at opnå en andel af besparelsen. Det er således ikke sikkert, at de læger, som igangsætter studiet, selv opnår en økonomisk fordel af det. Vores beregninger viser dog, at det er muligt at lave disse forsøg på en måde, så de rent faktisk finansierer sig selv, og potentialet er meget stort,« siger Lars Holger Ehlers.

Han understreger, at forskerne ikke udtrykker kritik af medicinalfirmaerne, der naturligvis ikke har nogen interesse i at finansiere forsøg, der viser, hvor lidt man skal bruge af deres lægemidler for stadig at have en effekt.

»Den type forsøg er sygehusvæsenet selv nødt til at lave, men det har vist sig at være svært at finde finansieringen og forskerne, som vil gennemføre disse lægemiddelforsøg. Derfor foreslår vi nu, at der etableres en nordisk eller fælles dansk forskningsenhed, så samfundet kan realisere det økonomiske besparelsespotentiale, som vi påviser,« siger Lars Holger Ehlers.

Dosisreduktionsstudier skal systematiseres

Lars Holger Ehlers og Kim Theilgaard-Mönch plæderer for, at der bliver etableret initiativer, så det bliver muligt at lave denne type selvfinansierede forsøg på nationalt plan eller i internationale samarbejder.

Det kan ske gennem f.eks. etablering af deciderede forsøgsenheder, som udelukkende har til formål at undersøge disse samfundsrelevante problemstillinger.

Foruden at skaffe evidens og gøre læger klogere på, hvordan de bedst muligt behandler den enkelte patient på en effektiv måde og med mindst mulig toksicitet, kan forsøgene også bruges til at lave biomarkør- og præcisionsmedicinsforskning for at finde nye lægemidler eller kombinationer af lægemidler til de patienter, som ikke har gavn af de eksisterende behandlingsmuligheder.

»Der er god grund til, at det giver mening for samfundet at investere i sådanne forsøgsenheder, der systematisk kan skaffe den viden, som vi har brug for. Der findes dog ikke nogen af den slags i verden endnu, men vi håber, at vi ved at vise, at det kan betale sig at lave denne type forsøg, også kan inspirere andre til at tænke i den retning,« siger Lars Holger Ehlers.

Brug for at spare i fremtiden

Kim Theilgaard-Mönch pointerer, at det ikke kun handler om økonomi, men også om at sikre, at patienter får den bedst mulige behandling med færrest mulige bivirkninger.

Når det hele kan komme til at handle om økonomi alligevel, skyldes det, at vi i dag ser ind i en verden, hvor flere og flere mennesker har brug for behandling for kræft.

Estimater viser ifølge Kim Theilgaard-Mönch, at der i 2040 vil være cirka 30 pct. flere patienter med kræft sammenlignet med i dag. 

Hvis også disse 30 pct. flere patienter skal have samme forbrug af økonomiske- og personaleressourcer som i dag, vil det kræve både flere sygeplejersker, som allerede er en mangelvare i dag, til at tage sig af patienterne og endnu flere udgifter til behandling. Dette kan delvist undgås ved at optimere behandlingsdosis og -hyppighed samt den totale behandlingstid for kræftpatienter.   

»Vi bliver nødt til at optimere på behandlingen for at se, hvor vi kan reducere både omkostningerne og personaletid, og her er dosisreduktionsforsøg med dyre lægemidler en oplagt mulighed. Det er en vigtig faktor for at få sundhedsvæsnet til at fungere i fremtiden, og at lave selvfinansierede forsøg virker til at være en lavthængende frugt at plukke. Vi har cirka 45.000 nye kræftpatienter pr. år i Danmark. Hvis vi kører dosisreduktionsstudier på 3.000 patienter pr. år, sparer vi mere end én mia. kr. pr. år og alle efterfølgende år, som patienterne lever,« siger Kim Theilgaard-Mönch.