Inflation og faldende købekraft er vigtige temaer i det amerikanske valg. Og demokraterne har brug for syndebukke, så erhvervslivet står for skud i valgkampen og bliver beskyldt for høje priser eller såkaldt ‘price gouging’.

Det er i det lys, man skal se senatshøringen 24. september om prisen på vægttabsmedicin, hvor administrerende direktør for Novo Nordisk, Lars Fruergaard Jørgensen, vidnede. Overskriften for høringen i Committee on Health, Education, Labor and Pensions (HELP) afslører, at der er tale om politisk teater: ‘Why Is Novo Nordisk Charging Americans with Diabetes and Obesity Outrageously High Prices for Ozempic and Wegovy?’.

Formanden for HELP-komiteen, senator Bernie Sanders (D), kritiserede i høringen Novo Nordisk for grådighed i prisfastsættelsen af vægttabsmedicin. Han henviste til, at listepriserne i USA er op til 15 gange højere end i Europa. Og lidt mindre hvis nettopriserne i USA sammenlignes med listepriserne i EU.

Som modsvar gik 

Lars Fruergaard til angreb på mellemmændene, de såkaldte Pharmaceutical Benefit Managers (PBM), som han beskyldte for at forstyrre prisdannelsen i det amerikanske marked til ugunst for forbrugerne og medicinalvirksomhederne, da mellemmændene kræver store rabatter, som ikke kommer patienterne til gavn.

I sin essens handler det om, at en eller flere af følgende beløb er for høje i USA: 1) Patienterne egenbetaling, 2) Nettoprisen og/eller 3) Mellemmændenes bid af kagen.

Patienternes egenbetaling

Det amerikanske marked er stærkt opdelt med et stort antal offentlige og private sygeforsikringer. Markedet er opdelt efter delstat, og kunderne har typisk et valg mellem forsikringer med forskellige præmier og selvrisiko, typisk hos et begrænset antal selskaber. 

Selvrisikoen har været stigende over de sidste mange år, fordi virksomheder og medarbejdere på grund af stigende sundhedsudgifter vælger forsikringer med relativt lave præmier kombineret med høj selvrisiko og/eller egenbetaling.

Pensionister, der er dækket af den offentlige sygeforsikring Medicare, har haft en betydelig selvrisiko for medicinudgifter, siden dækningen blev indført i 00’erne, men udviklingen går her mod lavere selvrisiko. Det er politiske indgreb, blandt andet Inflation Reduction Act (IRA), som begrænser patienternes selvrisiko og egenbetaling. Der bliver nu indført et loft over den årlige egenbetaling, ligesom egenbetalingen for insulin allerede er begrænset til 35 USD om måneden.

Udover selvrisikoen svinger egenbetalingen for den enkelte medicin. Det sker, fordi forsikringsselskaberne bruger egenbetalingen til at påvirke medicinvalget. PBM hjælper sygeforsikringer med at udvælge de lægemidler, som skal være dækket af forsikringerne.

De udvalgte lægemidler har bedre status og lavere egenbetaling. Patienterne skal betale mere, hvis de bruger andre lægemidler. Foretrukne lægemidler er typisk generiske lægemidler med lave priser og udvalgte lægemidler blandt terapeutiske og ligeværdige alternativer, som har de laveste nettopriser.

Medicinalvirksomhederne hjælper patienterne med egenbetalingen

Medicinalvirksomhederne forsøger at modvirke denne påvirkning af ordinationerne ved at give økonomiske tilskud til patienterne. Det sker med de såkaldte ‘co-pay cards’. Det er lovligt til patienter med privat sygeforsikring, men ikke for patienter med offentlig sygeforsikring.

Mellemmændene prøver at neutralisere dette ved at modregne medicinindustriens tilskud i selvrisikoen. Resultatet af magtkampen mellem mellemmændene og medicinindustrien er, at patienternes egenbetaling svinger betydeligt over tid og fra patient til patient.

Nettopriser i USA og resten af verden

Det er suverænt medicinalvirksomhederne, som bestemmer listepriserne i USA. I modsætning til de fleste andre lande, er der ingen priskontrol i USA. Det er ikke til at komme udenom, at listepriserne generelt i USA er de højeste i verden for nye lægemidler.

Men virksomhederne forhandler nettopriserne med de private forsikringsselskaber for at få adgang til markedet. Der er også lovregler, som sikrer mindsterabatter ved visse offentlige indkøb.

Det er mellemmændenes mulighed for at påvirke valget af lægemidler, som sætter dem i stand til at opnå rabatter til sygeforsikringer. Og rabatten afhænger helt af konkurrencesituationen. Virksomhederne betaler for bedre adgang og øget salg.

Novo Nordisk betalte således 74 pct. af den samlede omsætning i USA i rabatter sidste år. Dette gennemsnit dækker over store forskelle på enkelte lægemidler, som ikke er offentliggjort. Sanders indikerede dog under høringen, at rabatten for vægttabsmedicin ligger på omkring 1/3. 

Selvom mellemmændene er integreret i sundhedskonglomerater, dækker de kun 22 pct. af forsikringsmarkedet

For langtidsvirkende insulin er konkurrencen taget betydeligt til efter introduktionen af biosimilære udgaver for to år siden, så rabatten er nok højere end 74 pct.

Selvom konkurrencen er mindre for vægttabsmedicin i dag, så er et betydeligt antal lægemidler under udvikling. Dermed overser Bernie Sanders, at konkurrencen snart fører til lavere priser.

Den afgørende er nettoprisen. Både for køber og sælger. Det er prisen, som medicinalvirksomheden kan indtægtsføre. Og det er udgiften for kunderne, uanset hvordan udgiften fordeles mellem patient eller forsikringsselskab.

Og de amerikanske nettopriser er højere for nye lægemidler end nettopriserne i Europa, hvor der i øvrigt også er lovpligtige eller frivillige rabatter. Sanders mener, at amerikanerne bliver ‘plyndret’, fordi de betaler mere end europæere.

Men er det godt eller skidt, at priserne er høje? Høje priser tilskynder til udvikling af ny medicin. Blev nettopriserne i USA sænket til det europæiske niveau, ville det med sikkerhed føre til færre investeringer i forskning og udvikling. 

Specifikt for vægttabsmedicin, hvor USA er markedet, da både mængder og priser er højere i USA, og europæerne synes uvillige til at bruge offentlige skattekroner på vægttab. USA er på dette og andre områder motoren i medicinudviklingen.

Sanders ønsker lavere priser på vægttabsmedicin her og nu. Det forekommer slet ikke rationelt i en situation, hvor fabrikkerne ikke kan levere de mængder, der bliver efterspurgt.

Til gengæld har Congressional Budget Office (CBO) beregnet, at tilskud til vægttabsmedicin til Medicare-patienter med overvægt (men ikke diabetes og hjertekar-sygdom) ikke er budgetneutralt. Tværtimod. Med nuværende priser og effektivitet forventer CBO, at besparelserne i de øvrige sundhedsudgifter er mindre end 20 pct. af udgifterne til vægttabsmedicinen. Det taler for lavere priser.

Mellemmændenes integration i sundhedskonglomeraterne

Lars Fruergaard mener, at medicinalvirksomhederne er tilskyndet til at fastsætte højere priser, så de kan tilfredsstille mellemmændene med store rabatter og opnå markedsadgang.

Umiddelbart er det ulogisk, at professionelle indkøbere skulle lide af prisillusion, hvor højere rabatter er vigtigere end nettoprisen.

Men der er sket en betydelig koncentration i markedet for PBM og vertikal integration af mellemmændene i sundhedskonglomerater. Konglomeraterne omfatter alt fra sygeforsikring, lægeklinikker, apoteker, PBM og andre lægemiddelrelaterede ydelser.

Der er beskrevet i rapporten Pharmacy Benefit Managers: The Power Middlemen Inflating Drug Costs and Squeezing Main Street Pharmacies, som er udarbejdet af de amerikanske monopolmyndigheder i Federal Trade Commission (TTC) og udgivet i juli 2024.

I markedet for PBM sidder de tre største virksomheder på over 80 pct. af medicinalhandlen. Det presser de uafhængige apoteker, skriver FTC i rapporten. Men der er også tegn på, at sundhedskonglomeraterne presser forsikringsselskaber med flere gebyrer. Selvom mellemmændene er integreret i sundhedskonglomerater, dækker de kun 22 pct. af forsikringsmarkedet. Det betyder, at PBM’erne også betjener sygeforsikringsselskaber uden for sundhedskonglomeraterne og måske ‘malker’ dem.

Konglomeraterne har endda lavet særlige selskaber, der samler rabatterne, og som i to tilfælde er placeret uden for USA – muligvis med det formål at forhindre sygeforsikringer i at føre tilsyn.

Det vil kræve enten omfattende liberalisering af forsikringsmarkedet eller yderligere reguleringer at ændre dette billede med høj egenbetaling, høje nettopriser og høje bidrag til mellemmænd. De gode løsninger uden utilsigtede virkninger vil næppe vise sig under valgkampen.