Blodprøver kan spare millionudgifter til biologiske lægemidler

Målinger af lægemiddelindhold og antistoffer i blodet kan spare samfundet store summer i behandlingen af tarmsygdommen Crohns sygdom. Det konkluderer et nyt dansk studie ved navn DO IT CROHN (Danish study of Optimizing Infliximab Treatment in Crohn’s disease) med læge Casper Steenholdt og overlæge Mark Ainsworth fra Gastroenheden på Herlev hospital i spidsen.

Studiet har undersøgt den kliniske effekt og de økonomiske omkostninger ved en ny, individualiseret behandlingsstrategi til patienter med svigt af det biologiske lægemiddel Remicade over for den konventionelle strategi, hvor Remicade-behandlingen automatisk intensiveres til infusioner hver fjerde uge.

Den nye metode adskiller sig fra den konventionelle strategi ved at være designet til at identificere grunde til, at medicinen ikke virker og er baseret på målinger af lægemiddel og indholdet af antistoffer i blodet. Forskernes brug af metoden førte i studiet til en besparelse på op til 56 pct. i forhold til den traditionelle behandling – uden at der var forskelle i den kliniske effekt mellem de to behandlingsstrategier.

»Der er en højsignifikant økonomibesparelse på de sundhedsøkonomiske udgifter til behandling af Crohns sygdom, hvis man bruger den nye algoritme versus den konventionelle, hvor man automatisk øger behandlingshyppigheden af Remicade. Det går patienterne lige så godt – eller lige så dårligt – hvis man bruger den nye algoritme, men man sparer penge,« siger Casper Steenholdt.

I studiet deltog i alt 69 patienter med Crohns sygdom, som havde manglende effekt af deres behandling med TNF-hæmmeren, Remicade, som er udpeget som førstelinjebehandling af Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS).

Patienterne blev delt i to grupper. Den ene gruppe blev behandlet efter den nye behandlingsalgoritme, hvor de blev delt ind i fire grupper afhængig af, om blodprøver viste, at deres indhold af Remicade i blodet var højt eller lavt, og efter, om de havde dannet antistoffer mod lægemidlet eller ej. Den anden gruppe blev behandlet efter den traditionelle strategi, hvor de fik øget dosis Remicade med infusioner hver fjerde uge.

Mange har ikke gavn af Remicade
Sygdomskontrollen var stort set den samme for de to grupper, hhv. 47 pct. for den nye algoritme og 53 pct. for den konventionelle. Til gengæld var det væsentligt billigere at behandle efter den nye algoritme, fordi forskerne fandt ud af, at mange af patienterne tilsyneladende ikke havde gavn af Remicade, som Danmark i 2012 brugte 400 mio. kr. på.

Et overraskende fund i DO IT CROHN var, at en stor del af Crohn-patienterne ikke havde gavn af, at man blot skruede op for Remicade-dosisen. 70 pct. af patienterne i studiet tilhørte nemlig en kategori, hvor de havde høj koncentration af lægemiddel i blodet og ikke havde dannet antistoffer mod lægemidlet, mens seks pct. havde høj koncentration af lægemiddel i blodet og havde dannet antistoffer.

Ved nærmere undersøgelse af tarmen fandt forskerne ud af, at hos omkring halvdelen af denne patientgruppe var sygdommen slet ikke aktiv, og de blev derfor behandlet for andre tarmproblemer som f.eks. irriteret tyktarm. Patienter med aktiv betændelse i tarmen og samtidig høj koncentration af Remicade i blodet blev skiftet over på ældre immundæmpende medicin, f.eks. prednisolon, som er betydeligt billigere end de biologiske lægemidler.

»Man har nogle patienter, det går dårligt, og så giver man dem pr. automatik noget mere lægemiddel, som er rigtig dyrt. Men nogle af patienterne kan vi lade være med at give mere medicin, fordi de ikke har gavn af den, og her kan vi spare vi mange penge. Ved at inddele patienterne efter målinger får man en mere rationel brug af medicin, fordi man udvælger de patienter, som har brug for medicinen, og giver mere til dem – og ellers lader være,« siger Casper Steenholdt.

Det koster ca. 150.000 kr. om året at behandle en patient med Crohns sygdom med Remicade. Til sammenligning koster en måling af lægemiddel og antistof ca. 3.000 kr.

Overraskende fordeling
Forskerne havde ikke forventet, at så mange af patienterne tilhørte en gruppe, som ikke ser ud til at have gavn af den intensiverede behandling med Remicade.

»Det er helt nyt, at så mange patienter har symptomer på, at behandlingen ikke virker, i virkeligheden har et højt indhold af lægemiddel i blodet og ikke har dannet antistoffer. Det var ikke, hvad vi havde regnet med. Vi havde forventet, at de fleste af de patienter, der oplever manglende effekt, ville have et lavt indhold af lægemiddel i blodet, og at det ville være en sjældenhed, at lægemiddelindholdet i blodet var højt. Men det var lige omvendt,« siger Casper Steenholdt.

20 pct. af patienterne befandt sig i den gruppe, der havde lavt lægemiddelindhold i blodet og havde dannet antistoffer. De fik i stedet behandling med en anden TNF-hæmmer, Humira. Kun fire pct. befandt sig i den gruppe, som havde lavt lægemiddelindhold og ikke havde dannet antistoffer, hvorfor de modtog den konventionelle behandling og fik skruet op for Remicade-doserne.

Forskerne prøver i øjeblikket at identificere, hvilke signalveje som karakteriserer patienterne i gruppen, hvor 70 pct. landede, i forhold til de andre patienter.

RADS-formand vil hellere slå plat og krone
Jan Fallingborg, som er formand for Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicins (RADS) fagudvalg for biologisk behandling af gastroenterologiske lidelser, anerkender, at DO IT CROHN peger på det problem, at mange patienter ikke har gavn af intensiveret behandling med Remicade. Han mener dog ikke, at studiet påviser, at man kan finde de patienter ved at måle deres indhold af lægemiddelindhold og antistoffer i blodet.

»Det gode ved undersøgelsen er, at den påpeger, at man hos patienter med svigtende effekt af biologisk behandling, bør overveje, om der i­­kke kunne være andre og billigere behandlingsalternativer. Det negative ved undersøgelsen er, at den viser, at man ikke umiddelbart kan anvende måling af infliximab og antistof mod infliximab til at afgøre, hvilke patienter der bør fortsætte i biologisk behandling. Her vil det være langt bedre at slå plat og krone. Man ville spare udgifterne til de dyre blodprøver, og metoden ville ramme rigtigt flere gange,« siger Jan Fallingborg.

Grunden til, at behandlingsalgoritmen i DO IT CROHN potentielt vil kunne medføre en stor besparelse i medicinudgifterne, er, at den angiver, at 76 pct. af patienterne, som havde mistet effekt af Remicade, ikke ville have effekt af intensiveret behandling, og burde skifte til anden, billigere behandling. Dermed vil kun 24 pct. af patienter, som har svigtende effekt af Remicade, ifølge algoritmen have effekt af intensiveret biologisk behandling. Jan Fallingborg påpeger dog, at 55 pct. af patienterne i undersøgelsen, som fik intensiveret biologisk behandling, havde effekt.

»Blandt de patienter, hvor algoritmen spåede, at der ville være effekt af biologisk behandling, havde mindre end halvdelen – 40 pct. – effekt, mens der blandt de patienter, hvor algoritmen spåede, at der ikke ville være effekt af biologisk behandling, var en positiv effekt hos 62 pct. De individuelle behandlingsresultater var således stik modsat af, hvad algoritmen forudsagde,« siger Jan Fallingborg.

Han mener, at der er for få deltagere i DO IT CROHN til at vise, om den ene behandlingsarm er dårligere end den anden. En sådan non-inferiority undersøgelse ville kræve flere hundrede patienter i hver behandlingsarm, mener Jan Fallingborg.

Tester er allerede ved at finde indpas
Casper Steenholdts forhåbning er, at de danske gastroenterologiske afdelinger vil implementere målinger af lægemiddelindhold og antistoffer hos patienter med Crohns sygdom, som oplever manglende effekt af Remicade, og bruge studiets algoritme til at bestemme, hvordan den enkelte patient skal håndteres.

»Algoritmen skal bruges til at sige, om vi skal give mere Remicade, skifte til Humira eller stoppe op og se, om der overhovedet er sygdomsaktivitet, eller om problemerne skyldes noget andet. Den er et praktisk, klinisk anvendeligt redskab til at give den mest optimale behandling til den enkelte patient – som tager hensyn til samfundets samlede udgifter,« siger han.

Algoritmen er ifølge Casper Steenholdt allerede ved at finde indpas på mange danske afdelinger. Internationalt er monitorering af behandling med biologisk medicin særdeles hot lige nu, og i Nordamerika er der allerede mange, der anvender algoritmer som den i DO IT CROHN, fortæller Casper Steenholdt.

Han er nu i gang med en opgørelse af, hvordan det gik patienterne i DO IT CROHN efter hhv. 20 uger og et år. Han forventer, at observationerne holder over tid.

Herudover er han i gang med at undersøge forskellige analyseteknikker for at undersøge, om det havde det havde gået patienterne anderledes med en anden teknik. Ifølge Casper Steenholdt tyder det på, at der ikke er så stor forskelle på teknikkerne.

Han mener, at DO IT CROHN’s resultater lægger op til at undersøge, om målingerne også giver mening på de reumatologiske og dermatologiske områder, f.eks. for leddegigt og psoriasis.

Kommentarer

  1. Dagens Pharma 27/8-13: Blodprøver kan spare millionudgifter til biologiske lægemidler.

    Det er forbløffende at læse overlæge Jan Fallingborgs (JF) miskrediterende kommentarer til artiklen “Steenholdt C, Brynskov J, Thomsen O, Munck LK, Fallingborg J, Christensen LA, Pedersen G, Kjeldsen J, Jacobsen BA, Oxholm AS, Kjellberg J, Bendtzen K, Ainsworth MA. Individualised therapy is more cost-effective than dose intensification in patients with Crohn’s disease who lose response to anti-TNF treatment: a randomised, controlled trial. Gut, Jul 22. [Epub ahead of print] doi:10.1136/gutjnl-2013-305279:1–9, 2013. ”

    Artiklen, som er medforfattet af JF(!), er den første af sin art, en prospektiv, randomiseret klinisk undersøgelse af omkostninger ved brug af et biologisk anti-TNF lægemiddel, og den er publiceret i et af de mest anerkendte internationale gastroenterologiske tidsskrifter. Arbejdet analyserer det vigtige spørgsmål, om biologisk medicin, her Remicade/infliximab (IFX), kan administreres mere rationelt, dvs. billigere end den konventionelle behandling med bevaret behandlingseffekt og uden yderligere gener for patienterne.

    Artiklens konklusion er meget klar: “Treatment of secondary IFX failure using an algorithm based on combined IFX and IFX antibody measurements significantly reduces average treatment costs per patient compared with routine IFX dose escalation and without any apparent negative effect on clinical efficacy.”
    Artiklen pretenderer ikke at kunne konkludere andet, og JF ved godt, at studiet ikke blev udført for at undersøge, om algoritmen kunne forudsige “om den ene behandlingsarm er dårligere end den anden”. Hvordan JF kan konkludere noget som helst desangående ud fra de i den forbindelse alt for få data, står hen i det uvisse. JF er gjort opmærksom på dette forhold under udarbejdelsen af artiklen, og han har haft rig lejlighed til at påvirke artiklens konklusion med saglige argumenter. Det har naturligvis også stået ham frit for at trække sig som medforfatter, hvis han var utilfreds med metoder og/eller konklusion.

    Som fagudvalgsformand i RADS (Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin) må man gå ud fra, at JF er mere end almindeligt interesseret i at reducere medicinudgifterne. Det må derfor være tilladt at få afklaret følgende:

    1. Anerkender JF konklusionen på det arbejde, han selv har medforfattet? Dvs. at immunfarmakologisk monitorering med anvendelse af den anførte algoritme muliggjorde besparelser på 34-56% i forhold til den konventionelle behandling – og at dette skete med bevaret behandlingseffekt.

    2. Hvis ja, vil JF benytte sin indflydelse i RADS til at få stoppet den behandlingsprocedure, som igennem alt for mange år har været standard ifm. brugen af biologiske TNF-hæmmere?

    Det er en gåde for mig, at en indflydelsesrig dansk læge fortsat og efter mange års oplysning på skrift og i tale advokerer for, at det er bedst eller i det mindste acceptabelt at langtidsbehandle patienter UDEN viden om, hvorledes de kostbare TNF-hæmmere optages og omsættes. Der er tale om proteinlægemidler, her antistofkonstruktioner, hvor farmakologi og immunologi er væsensforskellig fra det, der gør sig gældende for lavmolekylære lægemidler.

    Heldigvis er der nu fokus på dette for patienter og samfund betydningsfulde område. JFs og enkelte andre lægers modstand mod at forstå og handle har desværre været kostbar for de danske skatteydere. For tiden udgør gruppen af biologiske TNF-hæmmere en af de største udgiftsposter på det danske lægemiddelbudget, ca. 1 mia. kr. per år.

    København d. 29/8-13

    Klaus Bendtzen, prof., ovl. dr.med.

Skriv kommentar