RADS afviser kritisk læge: Stiller for høje krav til evidens Fagudvalget bag ny behandlingsvejledning for ADHD har valgt at se bort fra konklusionerne i det eneste Cochrane-review af Ritalins effekt, da det synes, at gruppen bag reviewet sætter barren for god evidens for højt.  

Forskerne bag et nyligt Cochrane-review har sat et urealistisk højt krav til evidens for Ritalins effekt, og dét er den vigtigste årsag til, at RADS i en ny vejledning har valgt at se bort fra reviewets konklusioner og anbefale methylphenidat (bl.a. Ritalin) som førstevalgsbehandling til børn og voksne med ADHD. 

Det siger børne- og ungepsykiater Tine Houmann, der er formand for den faggruppe under RADS, der står bag retningslinjen, som førsteforfatteren bag Cochrane-reviewet, seniorforsker ved Psykiatrisk Forskningsenhed i Region Sjælland, Ole Jakob Storebø i Dagens Pharma har kritiseret for at se bort fra reviewets konklusioner om, at evidensen for valget af Ritalin er af meget lav kvalitet.

»Vores væsentligste grund til, at vi forholder os kritisk til Cochrane-studiet er, at forskergruppen vurderer evidensen ud fra nogle selvvalgte kriterier, som man ikke almindeligvis nedgraderer evidensen for, og som efter vores vurdering desuden er urealistiske at gennemføre i praksis,« skriver Tine Houmann og pointerer, at fagudvalget selvfølgelig ikke er uenige med reviewets førsteforfatter Ole Storebø udtalelse til Dagens Pharma om, at evidensen skal frem i lyset.

»Det er netop formålet med at lave en RADS-vejledning. Derfor synes vi også, at de ekstra kriterier som forskergruppen har valgt at lægge vægt på, bør fremgå,« siger hun.

Urealistisk med nocebo-kontrollerede studier

Et af de kriterier for god evidens ved klinisk randomiserede forsøg, som fagudvalget synes, at Cochrane-gruppen tager for bogstaveligt, er kravet om blinding, som går ud på at skjule hvilke patienter i forsøget, der har fået det aktive stof og hvilke, der har fået den uvirksomme placebopille.

I baggrundsnotatet til vejledningen bemærker fagudvalget, at »forfatterne stiller spørgsmål ved om studierne reelt er blindede. Cochrane-forfatterne anfører, at methylphenidat medfører betydelige bivirkninger, hvorfor blindingen vanskeligt kan opretholdes. De konkluderer derfor, at der er behov for såkaldte nocebo-studier hvor kontrolgruppen får medicin, som giver bivirkninger uden at indeholde det aktive stof Ritalin(methylphenidat),« står der i vejledningens baggrundsnotat.

»Vi er enige i, at fremtidige studier bør designes bedre, men finder det ikke realistisk at introducere nocebo-kontrollerede studier. For hvem vil deltage i et studie, hvor man risikerer at få en virkningsløs tablet, der skal kunne give søvnløshed, mavepine, tristhed, appetitnedsættelse og forhøjet blodtryk og puls. Stort set hele evidensen bag lægevidenskabelig behandling falder, hvis vi skal følge dette krav. Flere studier udført af uafhængige forskere er altid ønskeligt, men i praksis sjældent,« skriver Tine Houmann på vegne af sit fagudvalg.

I lighed med en lang række forskere og klinikere, der internationalt har kritiseret studiet i videnskabelige tidsskrifter, ledere og blogs, mener Tine Houmann og det øvrige fagudvalg, at Cochrane i dette review har sat barren for højt.

»Der er ikke et eneste studie, de ikke har nedgraderet. Her hæfter vi os også ved, at forskergruppen har tilføjet et ekstra domæne ‘vested interest’, som ellers ikke er en del af det standardiserede Cochrane Risk of Bias Tool, som man anbefaler i GRADE. Det er ikke kutyme, men har medført, at forskergruppen har vurderet en række i øvrigt velgennemførte studier som usikker evidens, uden at man i øvrigt har redegjort for, hvordan sponseringen har favoriseret sponsors lægemiddel i det enkelte studie,« skriver Tine Houmann, der mener, at den tilgang giver en skævvridning i forhold til, hvordan f.eks. tidligere Cochrane-reviews har vurderet evidensen af lægemidler.

Konsekvensen er, at methylphenidat kommer til at fremstå som meget ringere and såvel anden ADHD-medicin som andre lægemidler.

»Man kan således være bange for, at nogle vil drage den fejlslutning, at det vil være bedre at tilbyde patienterne et nyere ADHD-præparat såsom atomoxetin eller lisdexamfetamin, hvilket der ikke er evidens for,« skriver hun.

Tine Houmann synes, Ole Storebø udtaler sig ‘skråsikkert’, når han til andre medier tidligere har sagt, at den målbare effekt af methylphenidat for den gennemsnitlige patient er af størrelsesordenen ingen til lille. Den udtalelse giver Cochrane-reviewet ikke belæg for, påpeger hun. Her synes hun, det er mere reelt at sige – som Ole Storebø gør til Dagens Pharma – at man ifølge Cochrane-reviewet ikke kan sige noget sikkert om størrelsen af effekten af behandlingen.

Endelig føler hun sig nødsaget til at sige, at Ole Storebø efter fagudvalgets opfattelse fejlciterer RADS-vejledningen, når han til Dagens Pharma siger, at  »RADS påstår i sin vejledning, at der er moderat effekt og opfordrer til, at man giver medicinen til ADHD-ramte børn.«

»Her er vi nødt til at gøre opmærksom på, at Ole Storebø har fejlciteret RADS-vejledningen. RADS anbefaler, at man anvender medicin ved svær ADHD hos børn og unge, såfremt ikke-medicinske tiltag har utilstrækkelig effekt. Anbefalingen er baseret på, at effekten af methylphenidat på kort sigt er af moderat størrelse og baseret på evidens af moderat kvalitet,« skriver hun i en mail på vegne af fagudvalget.

Skriv kommentar